Dossier d'inscription 2017-2018

Merci de remplir tous les champs en lettres majuscules. Aucune information n’est stockée sur le serveur ou collectée.

Si réinscription, indiquez votre numéron d'étudiant à l'université du Havre :   (8 caractères)
Etat Civil

Nom de famille    Nom d'usage (marital)

Prénom    Autres prénoms

Né(e) le                    À (ville de naissance)  

Etudiant mineur le jour de l'inscription : Non Oui Si Oui, renseigner l'annexe 1

Département de naissance ou pays étranger

Nationalité : Française Autre (précisez)

Sexe : Féminin Masculin

Information obligatoire INE ou BEA      (10 chiffres + 1 caractère)
N° BEA sur le relevé de notes du baccalauréat ou N° INE sur ancienne carte d'étudiant depuis 1995

Situation familiale : Seul(e) sans enfant En couple sans enfant Seul(e) avec enfant(s) En couple avec enfant(s)

Service national : Exempté(e) Service accompli Recensé(e) sans JDC JAPD ou JDC

Si vous souffrez d'une pathologie chronique, d'un handicap temporaire ou permanent, n'hésitez pas à contacter le SUMPPS (Service Universitaire de Médecine Préventive et de Promotion de la Santé).

Etudes universitaires et Baccalauréat

Année de 1ère inscription dans l'enseignement supérieur en France

Année de 1ère inscription en université française           Université de

Année de 1ère inscription à l'université du Havre

Année de l'obtention du Bac ou de l'équivalence                Série                Département de l'obtention
                                                                                (série 0031 pour les Bacs étrangers)                (département 099 pour les étrangers)

Si baccalauréat professionnel, indiquez la spécialité

Mention : Passable Assez bien Bien Très bien

Nom de l'établissement où la scolarité a été effectuée :

Adresse fixe (parents...)

Numéro - rue               


Code postal Ville

Pays Téléphone

Type d'hébergement de l'étudiant pour l'année en cours
Résidence universitaire (CROUS) Domicile parental Logement personnel (hors chambre d'étudiant)
Chambre d'étudiant Autre mode d'hébergement

Adresse de l'étudiant en France pour l'année en cours (si différente de l'adresse fixe)
(En cas de déménagement dans l'année, veuillez en informer la scolarité centrale)

Numéro - rue               


Code postal Ville

Téléphone fixe Email

Téléphone portable

Régime et Statut

Régime d'inscription : Formation initiale Formation continue Reprise d'études NON financées
   Apprentissage Contrat de professionnalisation

Statut : Etudiant Auditeur libre Stagiaire formation continue Fonctionnaire stagiaire

Profession de l'étudiant
Catégorie socio-professionnelle de l'étudiant (se reporter à la fiche de codification jointe en annexe 2. Renseignement obligatoire)

Les chômeurs ayant déjà travaillé doivent être codés dans leur ancienne profession.

Activité professionnelle au cours de l'année universitaire :
Inactivité Assistant d'éducation
Emploi supérieur à 1 mois et inférieur ou égal à 6 mois Etudiant Apprenti Professeur
Etudiant fonctionnaire stagiaire Emploi supérieur à 6 mois

Quotité travaillée
Temps complet Temps partiel supérieur au mi-temps Temps partiel inférieur ou égal au mi-temps

Catégorie socio-professionnelle du premier parent (Se reporter à la fiche de codification jointe en annexe 2)

Les chômeurs ayant déjà travaillé doivent être codés dans leur ancienne profession.

Catégorie socio-professionnelle du second parent (Se reporter à la fiche de codification jointe en annexe 2)
Les chômeurs ayant déjà travaillé doivent être codés dans leur ancienne profession.

Aides (aide financière ou allocation accordée par l'état français),
(Se reporter à la notice *comment remplir votre dossier* page 2 rubrique aides)
Aucune aide : la ressource principale est assurée par les parents ou le conjoint Bourse sur critères sociaux (CROUS)
Bourse du gourvernement français Allocation d'études
Sans objet : l'étudiant est soit salarié, soit demandeur d'emploi

Echanges internationaux

Etudiants accueillis au sein de l'établissement : précisez l'échange
Erasmus Autres programmes financés par l'UE Autres programmes et accords bilatéraux
Pays d'origine

Etudiants envoyés à l'étranger : précisez l'échange
Erasmus Autres programmes financés par UE Autres programmes et accords bilatéraux
Pays d'accueil

Dernier établissement fréquenté
Lycée Université BTS CPGE Ecole de commerce
Ecole d'ingénieur Ens. supérieur privé Artistique-culturel Paramédical Social
Administratif, juridique A l'étranger Ecole normale sup EHESS Ecole d'architecture
IUFM ou ESPE Autre école ou cursus Organisme de recherche

Nom de l'établissement      Département

ou Pays (si dernier établissement fréquenté à l'étranger) Année /

Situation année précédente (2016/2017)
Enseignement secondaire Ecole de Management (école de commerce, gestion)
BTS Etablissement étranger d'enseignement secondaire
IUT Etablissement étranger d'enseignement supérieur
CPGE (non inscrit à l'université) Autre établissement ou cursus
Ecole d'ingénieur non universitaire Non scolarisé l'année précédente et jamais entré dans l'enseignement supérieur
ESPE Non scolarisé l'année précédente mais précédemment entré dans l'enseignement supérieur, universitaire ou non (reprise d'études)
Enseignement par correspondance Université française et Paris Dauphine (hors IUT, IUFM, école d'ingénieur universitaire)

Nom de l'établissement     Département

ou Pays (si situation année précédente à l'étranger)
Dernier diplôme obtenu (se reporter à la fiche de codification - annexe 3)

Titre du diplôme
Choisir dans la liste déroulante :

Nom de l'établissement      Département

Pays (si dernier établissement fréquenté à l'étranger) Année /

Autre établissement fréquenté en 2017/2018 (inscription parallèle)

Si vous êtes inscrit en parallèle dans un autre établissement, précisez le type d'établissement

Sans objet (1) Etablissement d'enseignement supérieur artistique ou culturel
Université Etablissement étranger d'enseignement supérieur (3)
BTS Ecole Normale Supérieure
CPGE ou préparation intégrée Ecole d'architecture
Ecole de commerce, gestion, comptabilité (hors prépa) ESPE
Ecole d'ingénieurs Autre école ou cursus (4)
Etablissement privé d'enseignement supérieur (2) Enseignement par correspondance (5)
  Etablissement de formations paramédicales ou sociales


1) Pas d'autre inscription dans un autre établissement pour l'année en cours
2) Les instituts catholiques font partie de cette catégorie
3) Les étudiants fréquentant un établissement étranger dans le cadre de programmes d'échanges internationaux ou d'accords bilatéraux ne doivent pas être recensés dans cette modalité. Ils seront repérés par la modalité S0 (Sans Objet).
4) Ne doivent pas être pris en compte les inscriptions au CNED et les cours du soir au CNAM.
5) CNED pour toutes les fomations OU organismes d'enseignement par correspondance.

Inscription principale en 2017/2018

Diplôme préparé (exemple : Licence Maths - Info 2ème année)

Si vous vous inscrivez en école d'ingénieur (ISEL) et si vous étiez en CPGE en 2016/2017, indiquez le code-type CPGE
Choisir dans la liste déroulante :

Bourses

Vous avez fait une demande de bourse, vous avez reçu la notification d'attribution, cochez la case correspondante :

Bourse du Gouvernement Français (CNOUS - Campus France - Egide) Bourse de l'enseignement supérieur (CROUS)

Indiquez votre numéro de boursier (INE)     

Titre ou diplôme d'enseignement supérieur permettant l'inscription principale 2017/2018

(Titre ou diplôme d'enseignement supérieur obtenu dans un autre établissement y compris à l'étranger)

Titre du diplôme

Nom de l'établissement     Département

ou Pays (si titre ou diplôme obtenu à l'étranger) Année /

2ème diplôme préparé ou inscription parallèle en 2017/2018

2ème diplôme préparé y compris DU de langue

Inscription parallèle en licence pour semestre non validé

Sécurité Sociale étudiante

Profession du parent dont vous
dépendez pour vos remboursements de santé
Cocher la case correspondante à votre situation en 2017/2018
jusqu'à 19 ans
Né(e) après le 31/08/1998
20 ans
Né(e) entre le 01/09/1997
et le 31/08/1998
21 à 28 ans
Né(e) entre le 01/09/1989
et le 31/08/1997
1 Salarié et assimilé : Salarié du privé, praticien ou auxiliaire médical conventionné, agent des collectivités territoriales, fonctionnaire, exploitant ou salarié agricole, Banque de France, ouvrier d'Etat, magistrat, Caisse des dépôts, Artiste et auteur, CCI de Paris, demandeur d'emploi , Comédie-Française, Théâtre national de l'Opéra.
Sécurité sociale étudiante
OBLIGATOIRE
et GRATUITE
 
Sécurité sociale étudiante
OBLIGATOIRE
et PAYANTE
(gratuite si boursier de
l'enseignement supérieur)
Sécurité sociale étudiante
OBLIGATOIRE
et PAYANTE
(gratuite si boursier de
l'enseignement supérieur)
2 Travailleur non salarié ou dépendant d'un régime
spécial :
Artisan, Commerçant, profession libérale, EDF, GDF (engie), RATP, mines, militaire, clerc et employé de notaire, Sénat, régime des cultes, fonctionnaire International (ONU, UNESCO), caisse des Français à l'étranger...
Maintien de la
Sécurité sociale de vos
parents
Sécurité sociale étudiante
OBLIGATOIRE
et PAYANTE
(gratuite si boursier de
l'enseignement supérieur)
Sécurité sociale étudiante
OBLIGATOIRE
et PAYANTE
(gratuite si boursier de
l'enseignement supérieur)
3 Autre profession dépendant d'un régime spécial :
Assemblée nationale, Marine marchande, Grand port de Bordeaux.
Maintien de la
Sécurité sociale de vos
parents
Maintien de la
Sécurité sociale de vos
parents
Sécurité sociale étudiante
OBLIGATOIRE
et PAYANTE
(gratuite si boursier de
l'enseignement supérieur)
4 SNCF : l'étudiant(e) reste couvert(e) par la sécurité sociale de ses parents jusqu'à 28 ans.
5 Etudiants étrangers hors EEE. Affiliation obligatoire et payante à une sécurité sociale étudiante de 20 à 28 ans.
Prolongation d'affiliation pour les étudiants de plus de 28 ans
A   Infirmité permanente    C   Doctorat (si commencé avant 28 ans)


Motif de non affiliation à la Sécurité sociale des étudiants

Déjà acquittée dans un autre établissement Autres cas (auditeur libre, stagiaire FC...)
Etudiant rattaché au régime de son conjoint ou concubin non étudiant (avant le 01/01/16) Etudiant salarié (contrat sans interruption sur l'année universitaire du 01/09/2017
au 31/08/2018 à raison de 150H/trimestre ou 600H/an.
Vous êtes titulaire de la carte européenne d'assurance maladie (non français) Etudiant de + de 28 ans


Quel centre choisissez-vous pour le règlement des prestations de Sécurité sociale ?

601 Sécurité Sociale
Centre géré par la LMDE
www.lmde.com
617 Sécurité Sociale
Centre géré par la SMENO
Réseau éméVia
www.smeno.com
  
Signature de l'étudiant(e) Choix du centre de Sécurité Sociale
LMDE ou SMENO-Réseau éméVia


Indiquez votre n° de Sécurité Sociale     


Nom et prénom du père   Né le          
Nom de jeune fille et prénom de la mère   Née le          


Je déclare sur l'honneur que les renseignements portés sur cette fiche sont exacts, et que dans aucune université française, je ne fais l'objet de sanctions disciplinaires ni de mesures d'exclusion.
Je m'engage à respecter les conditions d'utilisation des ressources numériques et documentaires de l'université du Havre.

Utilisation de la photo numérisée
Pour l'édition de votre carte d'étudiant et à des fins pédagogiques (gestion courante de scolarité, trombinoscopes pour les enseignants de TD), votre photographie est numérisée. Seuls les services compétents y ont accès.

Tous les champs de ce formulaire vous concernant ont été saisis ? Oui Non

Après la validation, un PDF s'ouvre dans un autre onglet.
Une fois que vous aurez saisi les champs obligatoires et les champs qui vous concernent, la validation génèrera un document PDF. Si vous n'avez pas Acrobat Reader, vous pouvez le télécharger .